SŁOWA KLUCZOWE:
diagnoza
STRESZCZENIE:
W świetle całościowej wizji funkcjonowania organizmu, zdrowia i choroby rozumianych jako wydolność i niewydolność systemu diagnoza jawi się jako opis rozwoju takiej niewydolności.
KEY WORDS
diagnosis
SUMMARY
On the basis of wholistic vision of organism function, health and disease meant as system sufficiency and insufficiency diagnosis occurs as an insufficiency evolution describe.
Rozważając proces opisywania choroby i przypisywania jej nazwy, czyli stawianie i precyzowanie diagnozy, trzeba przede wszystkim odwołać się do podstawowej wizji organizacji i funkcji organizmu oraz koncepcji zdrowia i choroby.
Niniejszy artykuł jest kontynuacją konstrukcji myślowej zapoczątkowanej w poprzednich pracach (1) i (2). Przedstawiam swoje koncepcje traktując je jako twór myślowy prowokujący uważnego czytelnika do własnych przemyśleń i krytycznego spojrzenia na podstawowe aksjomaty działań medycznych. Proponowane koncepcje z pewnością wymagają dużej wyobraźni i często odwołują się do abstrakcji w myśleniu, lecz w całości wydają mi się pewną spójną wizją, którą w kolejnych artykułach pragnę konfrontować z rzeczywistością kliniczną znanych mi pacjentów. Moim celem jest też nawiązanie rozmowy z czytelnikami mającymi swoje własne przemyślenia i obserwacje w zakresie poruszanych zagadnień. Ufam, iż krytyczne uwagi dają każdej koncepcji możliwość odnalezienia słabych punktów, nieścisłości czy błędów rozumowania. Z drugiej strony, jeżeli koncepcje mają oparcie na faktach i rzeczywistości nie zaszkodzi im żadna krytyka.
Przypomnę, że proponuję spojrzenie na zdrowie i chorobę z punktu widzenia przebiegu i dynamiki procesu a nie tylko jego natężenia (amplitudy). Według proponowanej definicji, zdrowie oznacza dynamiczną zdolność organizmu do powrotu do stanu równowagi i utrzymania jej. Choroba jest niezdolnością do jej przywrócenia przejawiając się albo gwałtownymi, bezpośrednio zagrażającymi życiu procesami albo przewlekającymi się i nawracającymi dolegliwościami o zmiennym nasileniu.
Przy takich założeniach skuteczny, prowadzący do przywrócenia równowagi i nabycia odporności proces jest zdrowiem mimo nasilonych objawów często nazywanych np. stanem zapalnym.
Proces zagrażający organizmowi bezpośrednio o gwałtownym przebiegu lub niszczący go podstępnie pod postacią objawów przewlekłych i nawracających świadczy o niewydolności i zasługuje na miano choroby.
Najważniejsze jest to, że o zakwalifikowaniu stanu jako choroby lub zdrowia decyduje moim zdaniem nie tylko natężenie dolegliwości, ale przede wszystkim przebieg procesu – jego dynamika.
Diagnoza jest zatem możliwie najdokładniejszym opisem dynamiki rozwoju niewydolności organizmu.
Gwałtownie rozwijające się objawy świadczące o rozwoju niewydolności znamy pod postacią stanów ostrych. Doświadczenie medycyny uczy, na jakim etapie sytuację należy uznać za zagrożenie – niewydolność. Diagnoza w takiej sytuacji jest w zasadzie oczywistym opisem pojawiających się objawów. Opis ten w praktyce obejmuje całość organizmu. Znacznie mniej klarownie przedstawia się sytuacja w procesach przewlekłych. Uważam, że za początek procesu należy uznać moment, gdy pojawią się pierwsze objawy niewydolności – często drobne, lecz przewlekające się. Niezależnie od tego czy czynnik etiologiczny ma naturę fizyczną, emocjonalną, chemiczną czy biologiczną to i tak zaburzenie rozprzestrzeni się w całym organizmie. Różne będą tylko jego drogi. Proces ten będzie też przyjmował różne postaci. Możemy więc mieć do czynienia z mnogością objawów występujących jednocześnie lub następujących po sobie. Niezależnie od miejsca pojawienia się i ich natężenia, będą wciąż trwały lub nawracały.
Dostrzeżenie tego procesu jest trudne i wymaga niejako spojrzenia z dystansem na pacjenta i rozwój jego niewydolności. Jest to jednak możliwe. W praktyce oznacza to uświadomienie sobie ciągłości procesu – jakby rozwoju drzewa choroby, gdzie pniem są pierwsze pojawiające się objawy przewlekłe a kolejnymi gałązkami dołączające się nowe dolegliwości z innych narządów i układów. Każda gałązka sprawia wrażenie niezależnego tworu – sytuacji klinicznej, a w rzeczywistości jest częścią większej całości obejmującej organizm. Najważniejszym kryterium rozpoznania takiego procesu jest jego ciągłość w czasie, a nie to gdzie aktualnie się manifestuje, ani jakie ma natężenie.
Wyobrażam to sobie na przykład jako taką sytuację, gdy po silnym negatywnie zabarwionym przeżyciu organizm reaguje między innymi marznięciem kończyn i zaburzeniami snu. Załóżmy, że objawy te przewlekają się, trwają miesiącami i mają niewielkie natężenie. Trudno je nazwać chorobą w tradycyjnym pojęciu. Jeżeli jednak uznamy, że po wytrąceniu z równowagi system do niej nie wrócił, to według kryteriów proponowanej definicji (2) znalazł się w stadium niewydolności – moim zdaniem właśnie choroby. Do takich „drobiazgów” z czasem dołączają się następne i na przykład po kilku miesiącach pojawiają się niestrawności, bóle głowy i grzybica stóp. Marznięcie i zaburzenia odpoczynku nocnego trwają nadal a nowe objawy tylko się do nich dołączyły. Zakładając, że organizm nie ma sił na pełną regenerację, po kilku miesiącach czy latach rozwija się „choroba wrzodowa”, „nerwica”, nawracająca „grzybica”, nawracające bóle głowy i tak dalej. Przykład ten nie jest daleki od rzeczywistości. Przypisujemy mu kilka jednostek chorobowych a tak naprawdę mamy do czynienia z jednym i tym samym procesem, stopniowo rozprzestrzeniającym się po systemie. Jako taki, proces ten jest moim zdaniem chorobą.
Nazwą tej choroby jest szczególny opis aktualnego stanu organizmu i rozwoju patologii w czasie, począwszy od momentu, gdy pojawiły się pierwsze objawy niewydolności to jest objawy przewlekłe.
Diagnoza jest, więc opisem dynamiki procesu.
Jakże często objawów przewlekłych można się doszukać na kilka lub kilkadziesiąt lat przed ostatecznym załamaniem systemu. Jest to sytuacja, gdy na przykład „nagle” w okolicach sześćdziesiątego roku życia dochodzi do zawału. Stwierdzamy bardzo duże zmiany w naczyniach i mówimy: „przecież ten człowiek nigdy nie chorował”. Skąd, więc tak głęboko zaawansowane zniszczenia? Moim zdaniem ten człowiek nie chorował według klasycznych kryteriów zdrowia, bo w sumie ciągle był w „dobrostanie”. W rzeczywistości jednak przez wiele lat towarzyszyły mu liczne drobne objawy przewlekłe będące sygnałami niewydolności systemu. Nikt jednak wcześniej nie nazwał ich wprost chorobą.
W dalszych rozważaniach skupię się przede wszystkim na kryteriach, jakie powinien spełnić moim zdaniem „ten szczególny” opis stanu organizmu by można go było nazwać diagnozą.
Przede wszystkim uważam za najistotniejsze uznanie, czy wręcz „przyznanie się”, że z powodu skomplikowania procesów zachodzących w organizmie nasza wiedza nie wystarcza do dokładnego opisania wszystkich jego funkcji. Nie jest to spowodowane tylko naszą niewiedzą, lecz jest to cechą charakterystyczną systemu dynamicznego o dużej złożoności (3).
Z matematycznego punktu widzenia, aby dokładnie opisać i przewidzieć zachowanie się systemu, należałoby znać i uwzględnić wszystkie czynniki wpływające na jego zachowanie. Jest to w chwili obecnej zupełną abstrakcją. W dodatku wartości wszystkich parametrów składowych procesu powinny być zmierzone z absolutną dokładnością, co znowu jest tylko pobożnym życzeniem.
Te ograniczenia z gruntu uniemożliwiają dokładny opis stanu i dynamiki systemu.
A więc „ten szczególny” opis, jakim powinna być diagnoza jest jedynie przybliżeniem rzeczywistości. Wydaje się to być podstawową cechą diagnozy.
Pojawia się natychmiast wątpliwość natury filozoficznej. Czy jeżeli nie możemy postawić dokładnej diagnozy – opisu stanu organizmu, to czy możliwe jest wyleczenie? Bo czy nie jest tak, że im więcej uproszczeń na etapie diagnozy tym więcej uproszczeń na etapie skutków terapii? Przecież proces diagnozowania implikuje skutki leczenia (zakładając logiczne postępowanie terapeutyczne oparte na diagnozie). Obserwujemy to począwszy od bardzo lakonicznych rozpoznań na podstawie których prowadzi się nieskuteczne bądź wręcz szkodliwe postępowanie lecznicze, aż po złożone i wyrafinowane opisy przekładające się na pożądane i oczekiwane skutki. Pracy terapeuty wciąż towarzyszy zależność skutków terapii od dokładności opisu sytuacji wyjściowej. Powoduje to, że do oczekiwanego poziomu „wyleczenia” terapeuta musi dostosować poziom dokładności diagnozy.
Zakładając niemożliwość dokładnego opisu stanu organizmu musimy się zgodzić na to, że im będzie dokładniejszy tym daje większe szanse na podniesienie skuteczności leczenia.
Stąd wniosek, że im dalej postąpimy w opisie i uwzględnimy go w działaniu tym większa szansa na powodzenie terapii.
Uważam to za kolejną cechę diagnozy: im dokładniejszy opis stanu całego organizmu tym większe szanse na powodzenie terapii.
Na pierwszy rzut oka takie stwierdzenie wydaje się być wręcz banalne, lecz rzeczywistość pokazuje, że bardzo często w praktyce opisujemy stan pacjenta powierzchownie, ograniczając się do oceny wybranych parametrów zaliczając je do wcześniej opisanego wzorca. W ten sposób nazywamy proces konkretną chorobą i poprzez takie uproszczenie narażamy siebie i chorego na nieskuteczność terapii.
Często ta nieskuteczność oznacza, o paradoksie!, poprawę lokalną lub wyleczenie danej jednostki chorobowej. Spełnia to jednak tylko kryteria zdrowia zadane w definicji podanej przez Światową Organizację Zdrowia. Przywracamy pacjentowi „dobrostan” w optymistycznym wariancie lub poprawiamy jego samopoczucie jedynie zmniejszając dolegliwości nazywając to „wyleczeniem”. Spełnione są też kryteria rozwiązania problemu dysfunkcji narządu lub układu według kartezjańskiej wizji funkcji organizmu jako maszyny. Naprawiliśmy zepsuty podzespół.
Jeżeli jednak, uznamy koncepcję spójni czynnościowej organizmu – systemu reagującego na podobieństwo zespołu naczyń połączonych (1), to trzeba sobie uzmysłowić, że poprawa w jednym, obserwowanym narządzie lub układzie nie jest równoznaczna z wyleczeniem człowieka. Warto się zastanowić czy pozostałe, współistniejące objawy, również ustąpiły oraz czy przypadkiem obserwowana lokalna poprawa nie wiąże się na przykład z pogorszeniem dolegliwości w innym miejscu. Taką sytuację można często nazwać „działaniem ubocznym” leku, terapii itp. Jeżeli weźmiemy pod uwagę dynamikę organizmu żywego to takie reakcje można obserwować po na przykład kilku tygodniach od naszego „wyleczenia”. Dalej, jeżeli zgodzić się na proponowaną definicję zdrowia (2) samo zmniejszenie dolegliwości z gruntu nie może być „wyleczeniem”.
W moim odczuciu (nie chciałbym generalizować a tym bardziej kogokolwiek urazić) mamy w medycynie zakorzeniony paradygmat postępowania diagnostycznego. Dla zapewnienia uporządkowania opisu – diagnozy – zgadzamy się na jego uproszczenie. Część obserwowanych u pacjenta objawów klasyfikujemy jako dokładnie określona, konkretna jednostka chorobową płacąc za to cenę w postaci dużego ryzyka powierzchowności leczenia. Wypracowany obecnie system diagnozowania jest bardzo bogaty, lecz nie oznacza to, że jest doskonały i ostateczny.
Nie mogę się pogodzić z tym ” dokładnym” określeniem choroby i przypisaniem jej nazwy a nawet numeru statystycznego. Wynika to z tego, iż obecnie brakuje w medycynie praktycznej akceptacji idei, że wszystkie zjawiska zachodzące w organizmie są ze sobą powiązane. Niby się z nią zgadzamy, bo przecież ” człowiek jest całością”, „jednym organizmem”, ale nie przyjmujemy dalekich konsekwencji takiego spojrzenia. Stawiamy jakieś nieokreślone granice w organizmie, przypisując część objawów jednej – dokładnie zdefiniowanej jednostce chorobowej, pozostałe zaś kolejnej jednostce, przypadkowi czy wręcz często po prostu je pomijamy jako nieistotne.
Praktyka pokazuje, że główny nacisk w procesie poznawania – opisywania sytuacji – kładziemy na analityczne odnajdywanie szczegółów procesu kosztem syntetycznego opisu stanu całego organizmu. Wygląda to tak, że skupiamy uwagę na coraz to nowych szczegółach dotyczących wybranego narządu lub układu pomijając bardzo dobitnie sygnalizowane zjawiska współistniejące, pochodzące z innych regionów. Tak bardzo staramy się zakwalifikować opisywane zjawiska do konkretnej jednostki chorobowej, że robimy to kosztem uproszczeń i pominięć poważnych objawów współistniejących.
Poważnych, bo przy założeniu, że system reaguje całą swoją objętością żaden objaw nie jest przypadkowy lub nieistotny. Może jedynie wydawać się nieistotny, bo nasza psychika, sposób wartościowania przypisze większą wartość czopom ropnym na migdałkach niż marznięciu stóp. Jeżeli trzymać się jednak założenia o jedności czynnościowej organizmu (1), to każdy przejaw funkcji systemu jest częścią składową reakcji obejmującej cały organizm. Możemy nie znać uzasadnienia fizjologicznego dla pojawienia się takiego czy innego, drobnego z klinicznego punktu widzenia objawu, ale i tak jest on częścią składową toczącego się procesu. Dla organizmu „drobne” i „istotne” z punktu widzenia dotychczasowego sposobu stawiania rozpoznania objawy jak na przykład „zimne stopy” i „czopy ropne na migdałkach” są jednakowo ważnymi składowymi tego samego procesu.
Jeżeli analizujemy podobne osobowości, to mimo wszystko mówimy o różnych osobowościach. Jeżeli mamy do czynienia z ludźmi o podobnych rysach twarzy, to mówimy, że są podobni a nie identyczni. Lecz, gdy widzimy podobny przebieg kliniczny procesów, to nazywamy je, jeżeli spełniają kilka lub kilkanaście kryteriów, tą samą chorobą. Tej nazwie przyporządkowujemy według opracowanych algorytmów – procedur – działania terapeutyczne. Z praktyki widzimy jednak, że jeden człowiek zdrowieje a drugi – nie.
Tak jak nie ma ludzi o dokładnie identycznej osobowości czy urodzie tak, nie ma dwóch osób z tą samą chorobą. Chyba, że upraszczamy opis co pociąga za sobą stosowanie „uproszczonej”, standaryzowanej terapii. To z kolei przekłada się na niezadawalające efekty leczenia. W praktyce obserwujemy albo nawroty albo dalszy rozwój patologii lecz pod inną postacią. Pacjent trafia na przykład do innego specjalisty z objawami przewlekłymi pochodzącymi z innych narządów.
Myślę, że każdy terapeuta sam może z własnego doświadczenia ocenić skuteczność leczenia procesów przewlekłych. Moje obserwacje, nawet odwołując się do kryteriów wypływających z definicji zdrowia według WHO, nie są optymistyczne. Jeżeli zaś szukać przykładów pełnego powrotu do wydolności organizmu zgodnie z wcześniej proponowaną definicją zdrowia (2) sprawa wygląda jeszcze gorzej.
Praca niniejsza jest z założenia rozważaniem ideowym. Wynika jednak z licznych obserwacji klinicznych oraz opiera się na wnioskach płynących z nauk podstawowych. Nie odwołuję się teraz do statystyk prosząc jednocześnie czytelnika o własną, indywidualną ocenę sytuacji.
Zdaję sobie jednocześnie sprawę, że proponuję rozważanie takiej sytuacji gdzie każdy człowiek praktycznie choruje na co innego i ilu ludzi na Ziemi tyle potencjalnych opisów chorób – diagnoz. Wydaje to się być może śmieszne, lecz jednocześnie zgadzamy się z tym, że ilu ludzi tyle osobowości czy na przykład szczególnych i niepowtarzalnych obrazów układu linii papilarnych. Jeżeli nawet uznać, że każdy choruje inaczej i znajduje się w innym sobie swoistym stanie, to pewnie uśmiech na twarzy spowoduje praktyczna wizja leczenia każdego inaczej – indywidualnie.
Wygląda na to, że przy proponowanej wizji organizmu i definicji zdrowia nie mamy innego wyjścia niż taka indywidualizacja. Jest to, być może, jedyna droga do wyprowadzenia organizmu ze stanu przewlekłej. To, że jest to trudne nie zmienia faktu, że potrzebne czy wręcz konieczne.
Wiele wskazuje na to, że albo opisujemy i modyfikujemy funkcje systemu w całości uzyskując oczekiwany efekt, albo opisując proces i modyfikując go częściowo – lokalnie nie uzyskujemy oczekiwanych wyników lub są one jedynie przejściowe.
Taka zmiana paradygmatu leczenia wymaga głębokich przewartościowań w dotychczasowych standardach postępowania medycznego. Nowość polega raczej na poszerzeniu opisu i zakresu stosowanych technik terapeutycznych niż negowaniu dotychczasowych. Stanowi to oczywiście wyzwanie dla każdego terapeuty i jego indywidualnym wyborem jest decyzja o tym jak głębokiego efektu leczniczego oczekuje. Ważne jest by miał świadomość, wspomnianej wyżej zależności, że im większe uproszczenia na etapie diagnozy tym większe ryzyko niepowodzeń w terapii.
Rozważania te nie są zwykłą abstrakcją ani utopią. Jeżeli mamy przed sobą chorego, to im szerzej potraktujemy zarówno diagnozę jak i leczenie, tym większą dajemy mu szansę na zdrowie. To, ile poświęcimy mu naszego zainteresowania i starań jest pochodną naszych ambicji, wiedzy i determinacji.
Oddzielnym problemem jest oczywiście pytanie, po co wypytywać pacjenta o drobiazgi, gdy nie mamy narzędzia – leku, zabiegu, bodźca, który ma na nie wpływ. Jest to jasne, ale uproszczone, bo każdy może takiego narzędzia poszukiwać i nie koniecznie w leku chemicznym. Zgadzając się na koncepcję spójni czynnościowej organizmu uświadamiamy sobie, że takim narzędziem może być każdy umiejętnie użyty czynnik wpływający na system. Może nim być słowo, bodziec mechaniczny czy jakikolwiek inny. Daje to terapeucie pole do popisu w poszukiwaniach i znów odwołuje się do ambicji i celów jego działania.
Literatura:
1. Andrzej Święcicki, „Medycyna całościowa?”, Terapia Manualna w modelu holistycznym, Nr 1, Centrum Terapii Manualnej, Poznań październik 2001
2. Andrzej Święcicki, „Definicja zdrowia i choroby w oparciu o całościową wizję organizmu”, Terapia Manualna w modelu holistycznym, Nr 1, Centrum Terapii Manualnej, Poznań październik 2001
3. Andrzej Święcicki, „Matematyczno – fizyczne przesłanki do całościowej wizji organizmu”, Terapia Manualna w modelu holistycznym, Nr 2, Centrum Terapii Manualnej, Poznań 2002
