lek. med. Andrzej Święcicki
Streszczenie:
Zdrowie jest czymś więcej niż samym dobrostanem i równowagą..
Zdrowie to równowaga i zdolność przywracania równowagi.
Choroba jest brakiem tej zdolności.
Stan, w którym organizm walczy, robi to skutecznie – przywraca równowagę i nabywa odporności jest stanem zdrowia mimo obserwowanych objawów i dolegliwości.
Praca jest próbą krytycznej oceny obowiązującej definicji zdrowia.
Słowo ma w sobie atrybut tworzenia rzeczywistości. Nie istnieje w naszej świadomości nic co nie posiada własnego określenia – imienia. Przedmiot, lub pojęcie stają się rozpoznawalne dopiero gdy je zdefiniujemy. Przez przypisanie bytowi nazwy tworzymy wyobrażenie świata. Opieramy się na nim i budujemy kolejne pojęcia. Stworzony w ten sposób wzorzec staje układem odniesienia. Pozwala to przypisać naszym doświadczeniom wartość dobra lub zła, prawdy lub fałszu.
Pięknie unaocznia nam tą prawidłowość matematyka tworząc zdefiniowane pojęcia podstawowe. W oparciu o nie powstają ogromne konstrukcje logiczne odwzorowujące w świecie pojęć naszą rzeczywistość.
W medycynie znacznie trudniej o taką ścisłość definicji. Nie oznacza to jednak, że obowiązują w niej inne prawa. Dlatego musimy dążyć do uściślania pojęć i konfrontowania ich z rzeczywistością. Ryzykujemy oczywiście pewne niedoskonałości lecz nic nie zwalnia nas z obowiązku poszukiwania porządku.
Podstawowym pojęciem, z którego zdefiniowaniem mamy poważne problemy jest pojęcie zdrowia. W powszechnym odbiorze rozumiane jest jako „dobrostan” co przypieczętowuje Światowa Organizacja Zdrowia w swojej definicji.
Jest to oczywiście pewien kompromis, zaakceptowany jednak w świadomości społecznej.
Chorobę z kolei określa się „brakiem dobrostanu” a to powoduje, że z nim właśnie walczymy.
Akceptacja takich określeń – definicji zdrowia i choroby – implikuje konkretne i liczne konsekwencje. Biorąc pod uwagę jak ważna jest precyzja określeń, przekładająca się na rzetelny odbiór rzeczywistości, warto podejmować próby krytycznej ich oceny. Nawet pozornie drobne nieścisłości powodują przekłamania w rozumieniu świata zarówno w skali jednostek jak i społeczeństw.
Zupełnie naturalne i oczywiste stało się nam, że powołaniem lekarza i misją medycyny jest walka z każdym brakiem dobrostanu. Walczymy z prawie każdą dolegliwością bo w naszej świadomości funkcjonuje ona jako zło – choroba!
Nasz krąg kulturowy stworzył pojęcie stanu zapalnego w świadomości społeczeństw funkcjonujący jako zło ( ogień , pożar ) z którym trzeba walczyć.
I walczymy z bólem, zaczerwienieniem, obrzękiem, temperaturą i zaburzeniem funkcji. Niesiemy dobrostan.
Jeżeli jednak spojrzymy na organizm jako na zintegrowaną całość przystosowaną do otaczającego środowiska, to pojawiają się pewne wątpliwości.
Jak można nazwać chorobą sytuację gdy na przykład po skaleczeniu następuje gojenie? Procesowi towarzyszy szereg dolegliwości lecz jeżeli rana nie jest zbyt rozległa organizm goi uszkodzenie. Czy proces gojenia rany jest chorobą ?!
Jeżeli natomiast zostaniemy narażeni na działanie drobnoustroju czy nasz organizm ma pozwolić się biernie zniszczyć ? Raczej nie! Będzie się bronił. Pojawi się reakcja zapalna czyli proces obronny. Czynnik atakujący organizm zostanie pokonany i co ciekawe pojawi się odporność! Dobrym przykładem jest naturalny przebieg chorób dziecięcych. No właśnie czy na pewno chorób !?
Z punktu widzenia całego organizmu jest to przecież proces rozwiązywania problemu i nabywania wiedzy na przyszłość. Jak można nazywać taki proces chorobą. Czy można nazwać chorobą na przykład dolegliwości pojawiające się przed egzaminem ? Mijają przecież po jego zaliczeniu ale zdający nie jest już taki sam jak przed wyzwaniem – stał się mądrzejszy. Zdanie egzaminu jest potwierdzeniem nabycia wiedzy. Często wystarcza ona na całe życie. Zaliczenie zaś egzaminu bez osiągnięcia wiedzy ( odporności ) jest rozwiązaniem, które zazwyczaj mści się w przyszłości.
Widzę daleko idące analogie pomiędzy gojeniem rany, pokonaniem drobnoustroju i na przykład zdaniem egzaminu. W szczegółach oczywiście są to różne sytuacje ale z punktu widzenia cybernetyki zwartego systemu jakim jest nasz organizm, każda z tych sytuacji wiąże się z rozwiązaniem pewnego problemu i nabyciem umiejętności, którą nazwiemy wiedzą lub odpornością.
Przedstawmy taką sytuację wykresem
Zazwyczaj mówimy o zdrowiu gdy mija czas a nie ma żadnych objawów
(faza A i C ). Natomiast, w fazie B, występują objawy spowodowane działaniem czynnika wytrącającego ustrój z równowagi. Pojawiają się dolegliwości, narastają, osiągają maksimum i ustępują – mówimy o procesie chorobowym. Uważam to za nieścisłość.
Proszę zwrócić uwagę, że mamy do czynienia z sytuacją gdzie system rozwiązuje problem. Znikają wszelkie objawy procesu i nie nawracają. Tworzy się np. odporność, wiedza lub doświadczenie (faza C).
Stan, w którym organizm walczy, robi to skutecznie i nabywa odporności jest to moim zdaniem stanem zdrowia mimo obserwowanych objawów i dolegliwości.
Istotą zdrowia można by nazwać skuteczność walki.
Proces musi się zakończyć rozwiązaniem problemu i wyciągnięciem wniosków. W praktyce oznacza to całkowite ustąpienie wszystkich dolegliwości, obiektywne zakończenie procesu oraz brak nawrotów.
Mam na myśli to, że kończy się reakcja obronna a nie to, że nie pozostaje żaden ślad procesu np. blizna.
Goję skaleczenie a później jestem bardziej ostrożny – jestem zdrowy i potrafię się uczyć. Pokonuję wirusa i nabywam odporności! Jestem zdrowy.
Nigdy nie przewidzę kiedy się skaleczę lub spotkam na swojej drodze drobnoustrój, ale jestem na to przygotowany! Potrafię sobie poradzić.
W tym sensie jestem zdrowy.
Warunkiem tego zdrowia jest jednak zdolność systemu – organizmu do powrotu do stanu równowagi. Jest to możliwe jedynie przy mobilizacji szeroko rozumianych sił obronnych. Myślę o sumie wszelkich mechanizmów samoregulacji systemu, począwszy od świadomych zachowań kierowanych wolą poprzez reakcje odruchowe, obronę swoistą na mechanizmach obrony nieswoistej skończywszy.
Nazwijmy w skrócie te wszystkie procesy siłami obronnymi. W rozważanej przez nas sytuacji należy założyć, że organizm posiada wystarczający zasób sił potrzebnych do rozwiązania problemu.
Na naszym wykresie można to przedstawić następująco :
Wartość S obrazuje wielkość „ sił życiowych” szeroko rozumianej wydolności systemu. Wartość ta warunkuje zdolność systemu do przywrócenia stanu równowagi bez dolegliwości.
Rozważmy sytuację kiedy tych sił brakuje. Z sytuacją taką mamy do czynienia gdy czynnik wytrącający z równowagi jest zbyt silny, lub gdy organizm został przez jakiś czynnik osłabiony.
Do rozwiązania problemu potrzebny jest zasób sił przedstawiony linią przerywaną. Organizm dysponuje jednak mniejszymi możliwościami ( S ).
W takiej sytuacji możliwe są tylko dwa scenariusze. Albo ginie albo przeżyje ale też nie rozwiąże problemu.
Śmierć w tej sytuacji nie wymaga komentarza natomiast druga możliwość staje się bardzo ciekawa ponieważ pojawia się następująca sytuacja :
Pojawia się nowy aspekt stanu organizmu – objawy przewlekłe.
Mają one bardzo ciekawą właściwość. Mogą mieć różne natężenie ale nigdy nie znikają całkowicie. Klinicznie sytuacja taka może być traktowana jako choroba przewlekła lub mamy do czynienia z objawami nawracającymi. Osobiście uważam, że jeżeli mamy do czynienia z objawami nawracającymi to oznacza, iż proces patologiczny jest ciągły w czasie a jedynie objawy okresowo stają się na tyle małe, że nie jesteśmy w stanie ich zauważyć czyli ich zanikanie jest jedynie pozorne.
W przyrodzie bardzo rzadko mamy do czynienia z procesami o stałym natężeniu. Najczęściej proces podlega zmianom, które dla uproszczenia na rysunku przedstawiłem jako sinusoidę.
Jest to sytuacja gdy na przykład rana nie goi się całkowicie lub dziecko ma przewlekle przekrwione gardło a co kilka tygodni przychodzi angina. Ciekawe jest to, że problem nawraca !
W takiej sytuacji przestaje mieć znaczenie samo natężenie dolegliwości. Pojawia się nowe kryterium – czas ! Mniej ważne staje się jak bardzo uciążliwy jest problem tylko jak długo trwa.
Nawroty świadczą o niewydolności systemu, niezdolności do pokonania problemu. Nawet jeżeli zagoi się 90% rany a pozostałość ropieje przewlekle to trudno nazwać taką sytuację zdrowiem.
Jeżeli dodatkowo zgodzimy się z myślą, iż organizm jest funkcjonalną jednością i zachowuje się jak zespół naczyń połączonych to uświadamiamy sobie, że objawy przewlekłe mogą pojawić się praktycznie w dowolnym miejscu – narządzie lub układzie. Na dobrą sprawę należałoby myśleć o zespole objawów przewlekłych.
Zazwyczaj nie nazywamy chorobą drobnych dolegliwości nawet jeżeli ciągną się latami bo ich natężenie jest znikome ! A przecież taka sytuacja oznacza niewydolność.
Nie można też zakładać , że jest ona ograniczona do zmiany lokalnej bo widzimy ją na przykład tylko w jednym miejscu lub narządzie. Niewydolny stał się system – organizm!
Co ważne, jeżeli nie nastąpi istotna, korzystna zmiana w środowisku wewnętrznym lub zewnętrznym to nie wydobędzie się on z procesu patologicznego. Przecież najwięcej sił miał na samym początku a nie wystarczyło ich do pokonania problemu. W miarę upływu czasu organizm słabnie i proces obejmuje kolejne „ słabe punkty” czyli pojawiają się i stopniowo narastają objawy z kolejnych narządów i układów.
Wygląda to na umieranie na raty.
W związku z tym pragnę zaproponować następujące definicje zdrowia i choroby.
Zdrowie jest zdolnością do całkowitego przywracania zaburzonej równowagi czynnościowej i jej zachowania.
Choroba jest to brak zdolności do całkowitego przywrócenia zaburzonej równowagi czynnościowej.
Termin równowaga czynnościowa rozumiem jako stan stabilności organizmu w danych warunkach środowiskowych. Jest to oczywiście równowaga dynamiczna.
Pojęcie zdrowia jest czymś więcej niż samo pojęcie równowagi czy dobrostanu.
Zdrowie to równowaga i zdolność przywrócenia równowagi.
Choroba jest przede wszystkim brakiem tej zdolności.
Takie wartościowanie nie obowiązuje w naszym codziennym życiu. Nazywamy chorobą sytuację gdy pojawią się dolegliwości. Staramy się przyporządkować im nazwę, którą nazywamy rozpoznaniem i czym prędzej przeciwdziałamy im w imię przywrócenia dobrostanu. Nie dajemy tym samym żadnych szans organizmowi na rozwinięcie pełnej reakcji obronnej. Z kolei drobne dolegliwości bagatelizujemy albo uznajemy, że są normą na przykład związaną z wiekiem pacjenta.
Odwołuję się też w tych rozważaniach do ogólnie obowiązującej w medycynie taktyki. Pozostawiam czytelnikowi ocenę tych dywagacji w kontekście jego indywidualnych doświadczeń.
Z powyższych rozważań wynika również pewne niebezpieczeństwo wydaje mi się powszechnie niedocenione. Działając przedwcześnie, czyli nie dopuszczając do naturalnego przebiegu reakcji obronnej, ryzykujemy wpędzenie organizmu w proces przewlekły – NIEWYDOLNOŚĆ.
Pacjent odczuwa nasze działanie jako poprawę swego stanu. Nie nazywa już chorobą stanu, gdy ma już „tylko” małe, przewlekające się lub nawracające dolegliwości.
W obecnie powszechnie obowiązującym myśleniu mamy do czynienia z odwróceniem prawidłowych relacji. Stan walki organizmu nazywamy chorobą i wkraczamy z leczeniem. Leki działają ale jakże często niestety na zasadzie osłabienia reakcji obronnej (podtrucia? !). Na rysunku strzałka P. Nie pozwalamy w ten sposób na naturalny przebieg procesu. Reakcja obronna maleje ale kosztem osłabienia organizmu co prowadzi do niezdolności rozwiązania problemu. Maleją dolegliwości ale nie znikają całkowicie. Pojawiający się stan niewydolności traktujemy jako poprawę czy wręcz wyleczenie. Traktujemy go jako zdrowie ponieważ dolegliwości w znaczącym stopniu zmalały i przestały tak bardzo dokuczać choć są zauważalne lub nawracają. Zaczynamy je lekceważyć.
Pacjent czuje się lepiej ale czy jest zdrowy?
Sytuacja taka jest moim zdaniem konsekwencją błędnego zdefiniowania zdrowia i choroby.
Zmiana definicji, którą proponuję, wymaga głębokiego przewartościowania naszego widzenia świata a to musi pociągnąć za sobą poważne zmiany w postępowaniu leczniczym.
Nie chciałbym sugerować jakiegokolwiek bagatelizowania niebezpieczeństw związanych z, na przykład, reakcją zapalną. Uważam jedynie, że dotychczasowa definicja zdrowia i choroby powinna być zmieniona a w konsekwencji taktyka postępowania leczniczego zrewidowana.
Literatura:
1. Organon der Heilkunst, 6 Wydanie z wydania Richarda Haehla z 1921
