lek med. Andrzej Święcicki
SŁOWA KLUCZOWE: medycyna holistyczna, definicja zdrowia,
STRESZCZENIE: Całościowa wizja organizmu stymuluje do zmiany wzorów postępowania leczniczego. Terapeuta powinien dokładać wszelkich starań by sprowokować pacjenta do obrony przy użyciu własnych sił, zamiast stosować substytuty procesów naturalnych. Interwencja medyczna powinna ograniczyć się do sytuacji niewydolności (ostrej lub przewlekłej). Powinna ona wspomagać działające siły obronne organizmu w każdym miejscu, w którym jesteśmy w stanie zaobserwować niewydolność (nieprawidłowy objaw).
KEY WORDS: wholistic medicine, health definition,
SUMMARY: Wholistic vision of organism functions stimulate us to change medical activity patterns. Therapist should try his best to provoke patient defense with his own forces instead using substitutes of natural activity. Medical interference should be limited to insufficiency conditions (acute or chronic). It should enhance natural acting immunity forces in every place where any pathological symptom is observed.
Kontynuując rozważania z poprzednich edycji „Medycyny Manualnej w modelu holistycznym” pragnę zastanowić się nad konsekwencjami wypływającymi z zaproponowanych założeń. Przypomnę je pokrótce.
Przede wszystkim zakładam jedność czynnościową organizmu, którą rozumiem jako zdolność reagowania organizmu na każdy bodziec całą swoją objętością. Oznacza to, że każdy obserwowany przez nas przejaw aktywności organizmu jest ze sobą powiązany czynnościowo niezależnie od charakteru i miejsca pojawienia się w organizmie. Każdy bodziec zewnętrzny powoduje reakcję w całym systemie choć w związku ze zróżnicowaniem morfologicznym reakcja ta – jako na przykład objaw kliniczny w każdym miejscu, narządzie czy układzie przyjmuje inną postać. Może być wtedy mylnie interpretowana jako niezależna od innych reakcji (objawów) pojawiających się w systemie.
Takie założenie jest oczywiście dyskusyjne i podlegać powinno weryfikacji na poziomie nauk podstawowych i badań klinicznych. Nie jest moim celem przeprowadzenie dowodu słuszności lecz potraktowanie go jako swoistego aksjomatu – pewnika nie podlegającego w danej chwili dyskusji. Wydaje mi się to potrzebne dla bliższego przyjrzenia się ciekawym wypływającym z niego konsekwencjom.
Wydaje mi się bardzo ważne skonfrontowanie tych wniosków z rzeczywistością kliniczną pacjenta. Porównałbym tą sytuację do na przykład geometrii, w której na pojęciu „punkt”, dyskusyjnym a potraktowanym jako aksjomat Euklides stworzył całą konstrukcję myślową – naukę świetnie opisującą naszą najbliższą rzeczywistość. Tak oto do dalszych rozważań przyjmuję jedność czynnościową organizmu jako pewnik.
Na założeniu jedności funkcjonalnej można zbudować definicję diagnozy jako możliwie najdokładniejszego opisu dynamiki rozwoju niewydolności organizmu.(3)
Bazując na powyższym i, z kolei, odwołując się do zaproponowanej wcześniej definicji zdrowia jako zdolności organizmu do całkowitego przywracania zaburzonej równowagi czynnościowej i jej zachowania (2) powinno się moim zdaniem poważnie zweryfikować koncepcję roli terapeuty w procesie przywracania zdrowia.
Przypomnę w tym miejscu graficzną interpretację pojęcia zdrowia w ujęciu dynamicznym.
Rys. 1 Wartość S oznacza taką wartość szeroko rozumianych sił odpornościowych organizmu, która jest wystarczająca do przywrócenia organizmu do równowagi po zadziałaniu czynnika patologicznego w przejściu z fazy A do B
Na rysunku fazy A i C to okresy bez objawów, dolegliwości tradycyjnie postrzegane jako okresy zdrowia. Przejście z fazy A do B związane jest z zadziałaniem jakiegoś czynnika wytrącającego organizm z równowagi. Faza B, okres występowania objawów jest w moim rozumieniu również okresem zdrowia ponieważ jest to czas skutecznej walki organizmu i nabywania odporności. Stan taki jest pochodną działania procesów obronnych i regulacyjnych organizmu. Są one w tym miejscu traktowane jako wypadkowa wszystkich mechanizmów i umownie nazwę je „siłami obronnymi” Oczywiście zakładam, że poziom nasilenia objawów – walki organizmu mieści się w granicach wydolności i cały proces pozostaje pod kontrolą. Mam na myśli skuteczne (choć być może gwałtowne w przebiegu) gojenie rany, pokonywanie drobnoustroju czy rozwiązywanie problemów emocjonalnych.
Można ten proces przedstawić też w inny sposób:
Rys. 2
Rysunek przedstawia pojawianie się objawów jako rozwój swoistego „drzewka”. Faza A to okres gdy nie ma potrzeby mobilizowania organizmu i nie stwierdzamy żadnych objawów. Gdy zadziała bodziec wytrącający z równowagi – pozioma strzałka, organizm wchodzi w fazę B – objawową. Pojawia się na przykład ból i krwawienie po skaleczeniu, katar i gorączka po kontakcie z wirusem czy też bezsenność i marznięcie po szoku emocjonalnym. Jeżeli organizm jest wystarczająco silny aby skutecznie zareagować na bodziec patologiczny proces przebiega tak jak na rys. 3.
Rys. 3
Faza B, początkowo narastania a następnie wycofywania się objawów, jest jak już wyżej wspomniałem tak samo stanem zdrowia jak faza A i C ponieważ jest to czas normalnego reagowania organizmu na warunki otaczającego świata. Odpowiada ona fazie B z rysunku nr 1.
Co się jednak stanie po zadziałaniu silnego bodźca, przekraczającego zdolności kompensacyjne organizmu, po którym organizm nie jest w stanie przywrócić równowagi? Pojawiają się wtedy cechy niewydolności systemu. Na rys. 4 obrazuje ją cienka falująca krzywa „N” przechodząca z fazy B do C i oznaczająca mniej lub bardziej nasilone objawy przewlekłe. Stan taki oznacza niezdolność organizmu do rozwiązania swego problemu.
Rys. 4
Pionowe strzałki S oznaczają „siły życiowe organizmu”, szeroko rozumiane zdolności obronne – wyższa, przerywana – duże, wystarczające do przywrócenia równowagi organizmu i niższa, grubsza – małe, niewystarczające.
W naszym „ drzewie choroby” sytuacja taka przedstawia się następująco:
Rys. 5
W tym przypadku zadziałał bodziec, którego skutków organizm nie jest w stanie skompensować własnymi siłami. Faza B nie kończy się rozwiązaniem problemu lecz pojawiają się objawy przewlekłe. Do istniejących już pierwotnych reakcji dołączają się kolejne, nowe objawy. Rysunek nie pokazuje ich natężenia ale ono jest nieistotne. Wydaje się najważniejsze to, że one są i trwają. Mimo upływu czasu organizm nie jest w stanie przywrócić równowagi.
Te pojawiające się kolejne objawy, często pochodzą z zupełnie różnych narządów stanowią przejawy jednego i tego samego procesu.
Dla zakwalifikowania takich odległych w przestrzeni i czasie objawów jako jednego procesu kluczowe jest stwierdzenie ciągłości w czasie stanu niewydolności organizmu. Stan ten ilustruje wspomniana krzywa „N” z rys. 4. W tej sytuacji owa niewydolność staje się oddzielną jakością – chorobą. Proces ten łączy wszystkie, bez wyjątku, nawet najdrobniejsze zmiany w organizmie, które pojawiły się po zadziałaniu czynnika etiologicznego. Zrozumienie i zaakceptowanie tego wydaje się kluczowe dla uznania, że diagnoza powinna być w zasadzie opisem dynamiki rozwoju procesu patologicznego.
Załóżmy, że bodźcem sprawczym procesu było na przykład bardzo silne wzburzenie emocjonalne a pierwszymi reakcjami była bezsenność i marznięcie spowodowane skurczem naczyń obwodowych. Jeżeli człowiek nie jest w stanie poradzić sobie z problemem, zaburzenia snu i skłonność do marznięcia pozostaje. Nie ma znaczenia w jakim natężeniu, ważne, że ta reakcja organizmu trwa. Do niej z upływem czasu dołączają się kolejne skutki – „gałązki”. Na przykład niedokrwienie naczyń skóry powoduje większą wrażliwość na infekcje i rozwija się grzybica stóp. Jednocześnie niedokrwienie śluzówki żołądka z czasem, choćby po upływie kilku miesięcy, powoduje rozwój choroby wrzodowej. Zaburzenia snu, niezdolność do regeneracji sił przekłada się na wzmożoną pobudliwość emocjonalną i pacjent przestaje radzić sobie ze stresem dnia codziennego rozwijając reakcje neurotyczne.
Ciekawe, że bodziec etiologiczny nie dotknął naszego hipotetycznego pacjenta w sensie dosłownym – fizycznie. Mimo to chory po pewnym czasie cierpi z powodu marznięcia, bezsenności, grzybicy stóp, choroby wrzodowej i nerwicy.
Moim zdaniem warto w taki sposób przyjrzeć się rozwojowi patologii. W tej sytuacji wymienione schorzenia nie są wcale różnymi chorobami lecz jednym procesem manifestującym się w różny sposób w różnych częściach ciała. W zasadzie, jeżeli mamy brać pod uwagę wszystkie zmiany pojawiające się w organizmie po zadziałaniu czynnika etiologicznego, opis sytuacji – „drzewa choroby” niesłychanie się komplikuje. Zbyt trudne staje się pełne i dokładne opisanie sytuacji. Z tego względu diagnoza może być jedynie przybliżonym i możliwie najdokładniejszym opisem tego co i z jaką dynamiką pojawia się w organizmie. (3)
Oczywiście różne może też być tempo rozwoju patologii. Może to być gwałtowny proces nazwany na przykład ostrą chorobą albo proces przewlekły – zdefiniowany jako choroba albo, jakże często, lekceważony z powodu bardzo małego natężenia objawów.
Jak w świetle tych rozważań określić rolę terapeuty?
Pierwsze wnioski wypływają z rozumienia zdrowia jako zdolności organizmu do rozwiązywania swoich problemów. Przede wszystkim należałoby jak najczęściej pozwalać organizmowi na własną walkę ze skutkami działania wszelkich czynników etiologicznych. Czyli, w fazie B (rys. 1), zapewniamy organizmowi szansę walki i zdobycia odporności. Oznacza to przede wszystkim brak ingerencji w naturalne procesy obronne. Nie oznacza to jednak bierności. W oparciu o całą dostępną wiedzę medyczną należy czuwać nad przebiegiem procesu i oceniać na bieżąco czy ma on cechy skutecznej walki organizmu, czy też przebieg reakcji sugeruje pojawienie się ostrej lub przewlekłej niewydolności. W takiej sytuacji bezwzględnie wskazana jest pomoc. Jest to oczywiste. Ocena, czy proces jest jeszcze w granicach wydolności systemu czy nie, jest oczywiście pochodną wiedzy i doświadczenia terapeuty.
Warto się skupić nad tym zagadnieniem ponieważ bardzo często postrzegamy rolę lekarza jako kogoś, kto ma w zarodku zatrzymać proces toczący się w organizmie rozpoznawany jako patologia tylko dlatego, że wiąże się z naruszeniem dobrostanu.
Wnioski z powyższych rozważań sugerują, że taka natychmiastowa walka może odebrać organizmowi szansę wzmocnienia się. Ma to miejsce gdy zbyt szybko poda się środek zatrzymujący reakcję obronną organizmu (na przykład przeciwzapalny) lub wyręczający organizm w jego funkcjach (np. chemioterapeutyk).
Na rysunku poniżej (rys. 6) punkt R oznacza interwencję lekarską w momencie narastania dolegliwości, które nie stanowią żadnego zagrożenia a są manifestacją reakcji obronnej. Jeżeli ta interwencja spowoduje zatrzymanie tej reakcji (np. działanie przeciwzapalne) osiągamy doraźną korzyść w postaci zmniejszenia dolegliwości. Przykładowo zmniejsza się ciepłota ciała, zanika zaczerwienienie, obrzęk i ból. Ryzykujemy jednak, że osłabienie sił życiowych „S”, uniemożliwi wytworzenie naturalnej odporności i narażamy pacjenta na nawrót dolegliwości. W świetle wcześniejszych rozważań ryzykujemy rozwój przewlekłej patologii – niewydolności – „drzewa choroby”.
Rys. 6
Kolejne wnioski wypływają z wspomnianego już założenia, że diagnoza jest możliwie najdokładniejszym opisem stanu organizmu dynamicznie zmieniającego się w czasie.
Zazwyczaj postępowanie lecznicze polega na zastępowaniu, rzadziej na wspomaganiu funkcji obronnych organizmu. Można to zobrazować następująco: na rys. 7 czarne, krótkie strzałki oznaczają nasze szeroko rozumiane siły obronne. Zakładam, że działają one we wszystkich miejscach, gdzie zaobserwowaliśmy objawy choroby. Siły te istnieją w organizmie ale są niewystarczające do zatrzymania toczącego się procesu („drzewo choroby” rośnie, gałązek przybywa). Jeżeli, jak to zazwyczaj czynimy, za chorobę uznamy jedną z gałązek „drzewa choroby” na przykład grzybicę skóry albo chorobę wrzodową wtedy działanie lekarskie naturalnie skupi się na rozwiązaniu tych problemów Skuteczna interwencja medyczna oznacza wtedy wspomaganie sił obronnych w wybranych układach. Oznaczmy interwencję medyczną dodatkowymi strzałkami. Skuteczne działanie sprowadza się więc do „ucinania” pojedynczych gałązek jak na rysunku 7 .
Rys. 7
Jeżeli jednak uznamy, że chorobą jest całość procesu – całe „drzewo choroby” to takie postępowanie jest niewystarczające choć oczywiście uzasadnione jeżeli ratujemy bezpośrednio zagrożone życie lub nie mamy alternatywy.
Jednakże, jeżeli w pełni przyjąć konsekwencje założenia o spójności czynnościowej organizmu, takie ucinanie pojedynczych gałązek może skutkować „przesunięciem problemu” i szybszym rozwojem pozostałych. Przez analogię do systemu naczyń połączonych: obniżenie poziomu płynu w jednym naczyniu powoduje wzrost w pozostałych. Używając innego przykładu postępowanie lecznicze staje się podobne do przycinania krzewu. Ucięcie jednej gałązki powoduje szybszy rozrost pozostałych. Kolejne gałązki pojawiają się być może po kilku tygodniach. Krzew zmienia swój wygląd ale jako zjawisko biologiczne pozostaje tym samym procesem życia. Podobnie „ucięcie” pojedynczych gałązek „drzewa choroby” może powodować zmianę w obserwowanym stanie pacjenta. W niektórych miejscach możemy zaobserwować pożądany efekt lecz istnieje ryzyko, że po pewnym czasie pojawią się zupełnie inne objawy z innych narządów. Mogą one być manifestacją wciąż nierozwiązanej wyjściowej niewydolności organizmu a nie nową chorobą (rys. 8).
Rys. 8
Wydaje się, że znacznie bardziej pożądaną strategią medyczną jest podjęcie takich działań, które z gruntu zakładałyby oddziaływanie wspomagające na wszystkich dostępnych poziomach. Oddziaływanie takie powinno jednocześnie obejmować cały organizm lub stanowić logiczny ciąg różnego rodzaju stymulacji (terapii) zaprojektowany tak, by w konsekwencji obejmował wszystkie obserwowane objawy. Na rys. 9 uzupełnienie to oznaczone jest dodatkowymi strzałkami narysowanymi przerywaną linią.
Rys. 9
„Cięcie” lecznicze obejmuje wtedy wszystkie gałązki jednocześnie. Oznacza to w naszym przykładzie uzupełnienie terapii skóry i śluzówek przewodu pokarmowego o jednoczesną na przykład psychoterapię. Im bardziej skomplikowana sytuacja tym oczywiście trudniejsze zadanie, lecz to nie zwalnia z obowiązku poszukiwania pełnego rozwiązania.
Oddziaływanie takie można zilustrować jako uzupełnienie „sił obronnych” „S” z rys. 4. Oznaczmy te dodatkowe siły „S+” ( rys. 10 ).
Rodzi się w tej sytuacji ciekawy aspekt leczenia, mianowicie wzmocnienie sił obronnych może oznaczać nasilenie objawów! Nie oznacza to wtedy nasilenia choroby a wręcz przeciwnie wzmocnienie organizmu! Konsekwencją takiego działania jest osiągnięcie poziomu aktywności gwarantującego przywrócenie równowagi czynnościowej systemu i ustąpienie dolegliwości przewlekłych oraz nabycie szeroko rozumianej wiedzy – na przykład odporności na drobnoustrój czy stres (2).
Podsumowując rozważania pragnę zwrócić uwagę czytelnika, że bazując na aksjomacie o jedności czynnościowej organizmu można zbudować ciekawą definicję zdrowia i choroby. To z kolei staje się podstawą do zrewidowania pojęcia diagnozy, co przekłada się na konieczność zmiany strategii postępowania leczniczego.
Strategia ta powinna moim zdaniem bazować na zasadzie, że zapewniamy bezpieczeństwo pacjentowi z jednoczesnym przyzwoleniem na jak najpełniejsze wykorzystanie jego własnych sił obronnych.
Należałoby poszukiwać takich środków lub metod działania, które nie zastępują organizmu w jego funkcjach, na przykład pokonywania bakterii, lecz stymulujących go do lepszego wykorzystywania własnych możliwości. Jest to, wydawałoby się, prawda tak oczywista, że pisanie o niej może irytować czytelnika ale czyż generalnie postępowanie lekarskie nie sprowadza się do dążenia by jak najszybciej zapewnić choremu dobrostan na przykład w przebiegu infekcji? Zastępujemy funkcje obronne organizmu podając antybiotyk czy lek przeciwzapalny. Ryzykujemy jednak odebranie choremu możliwości wytworzenia skutecznych mechanizmów obronnych.
Interwencja medyczna powinna ograniczyć się do sytuacji niewydolności (ostrej lub przewlekłej).
Leczenie moim zdaniem powinno opierać się na diagnozie rozumianej jako opis całokształtu rozwijającej się patologii z uwzględnieniem dynamiki rozwoju procesu.
Połączenie tych wszystkich postulatów oznacza terapię polegającą na wspomaganiu działających sił obronnych organizmu na każdym poziomie jego funkcjonowania w którym jesteśmy w stanie zaobserwować niewydolność (nieprawidłowy objaw). Dopiero gdy jest to niemożliwe dopuszczalne staje się zastępowanie organizmu w jego naturalnych procesach.
Takie założenie wymusza znacznie większe zaangażowanie w czuwaniu nad pacjentem ale też stymuluje tegoż do nabywania odporności i wiedzy na każdym poziomie aktywności życiowej.
Literatura:
1. . Andrzej Święcicki, „Medycyna całościowa?”, Terapia Manualna w modelu holistycznym, Nr 1, Centrum Terapii Manualnej, Poznań, październik 2001
2. Andrzej Święcicki, „Definicja zdrowia i choroby w oparciu o całościową wizję organizmu”, Terapia Manualna w modelu holistycznym, Nr 1, Centrum Terapii Manualnej, Poznań, październik 2001
3. Andrzej Święcicki, „Diagnoza jako opis dynamiki niewydolności organizmu”, Medycyna Manualna w modelu holistycznym, Nr 2, Centrum Terapii Manualnej, Poznań, maj 2002
4. Andrzej Święcicki, „Matematyczno fizyczne przesłanki dla holistycznej wizji medycyny”, Medycyna Manualna w modelu holistycznym, Nr 2, Centrum Terapii Manualnej, Poznań, maj 2002
